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La Ley Básica de Autonomía del Paciente define la historia clínica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Derecho a la información asistencial. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley . Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.
Artículo 7. El derecho a la intimidad . Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley .
La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente y contiene los datos de los pacientes de acuerdo con la Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de ética médica y de acuerdo con el artículo 34 “La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de
Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes.
La autonomía personal (moral o decisoria) es la capacidad del individuo para hacer elecciones, tomar decisiones y asumir las consecuencias de las mismas. El término opuesto a autonomía no es dependencia sino heteronomía.
Titular del derecho a la información asistencial . El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.
El consentimiento informado busca enfatizar en el derecho a la información del paciente, para que sea él quien asuma el riesgo previsto de cualquier decisión terapéutica o procedimiento.
El Consentimiento Informado , es una declaración de la voluntad emitida por el paciente, previo a la realización de la intervención y luego de recibir información suficiente sobre los beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento médico o intervención quirúrgica que se le propone, escrito y firmado por médico y
Datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos. Estado civil. N° documento de identidad. Fecha de nacimiento.
Así pues, existe la obligación de conservar la Historia Clínica un mínimo de cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.